Krankheitsgeschichte 

Anrede:             bitte wählen Sie Frau Herr                   Titel ------- Dr. Prof. Prof. Dr. Ing. Mag.
Ihr Vorname:       Nachname: 
Geburtsdatum:   Geburtsort:
Straße:          
Postleitzahl:                   Ort:    
Landecode         D - A - CH - FL- I - B - NL - L - E- F -                                  Staat:       

Telefon privat:        Telefon Geschäft:  
Handy                    Fax:                     
Email:                     Homepage?         

Wie sind Sie versichert?  -- bitte wählen Sie -- Gesetzliche Krankenkasse Gesetzliche Krankenkasse + private  Zusatzversicherung Private Krankenversicherung Beihilfe + Private Krankenversicherung KVB Krankenversicherung der Bundesbahn Postbeamten B sonstige Versicherung nicht versichert

Name, Anschrift / Telefonnummer Ihres / Ihrer Ärzte etc. die Sie derzeit / früher behandeln. 

1.   Hausarzt      

2.   Internist        

3.   Orthopäde    

4.   Chirurg          

5.   Augenarzt     

6.   Hautarzt / Allergologe    

7. Neurologe      

8. Psychiater / Psychotherapeut:       

9. Radiologe     

Ihre Beschwerden, weshalb Sie in die Behandlung kommen möchten:  

Bitte schildern Sie hier Ihre aktuellen Beschwerden, ggf. mit der Vorgeschichte, wie es zu diesen Beschwerden gekommen ist. 

Beschreiben sie möglichst genau den Ort, die Empfindungen, die Sie „plagen“, die Umstände, unter denen es ihnen besser geht und die Umstände, unter denen es Ihnen schlechter geht – die Sie also vermeiden versuchen, um nicht noch mehr Beschwerden zu haben. 

Auch ist die Verbindung zu anderen Beschwerden interessant z.B. dass sich Rückenschmerzen melden, wenn die Magenschmerzen aufhören – und umgekehrt.   

Frühere Erkrankungen / Verletzungen / Krankenhausaufenthalte

welche früheren Erkrankungen haben Sie durchgemacht? welche früheren Verletzungen haben Sie erlitten? Art? Folgen für die Gesundheit? Krankenhausaufenthalte (wann, in welchem Krankenhaus, Grund des Krankenhausaufenthaltes 

Infektionskrankheiten 

Welche Infektionskrankheiten hatten Sie?   (ggf. einkreisen) – in welchem Jahr war das?   

Masern:neinja wann?:,     Mumps: neinja wann?:,   

Röteln:neinja wann?:,       Scharlach: neinja wann?:,   

Windpocken:neinja wann?:,  Diphtherie:neinja wann?:, 

Keuchhusten:neinja wann?:, Tuberkulose:neinja wann?,

sonstige Krankheiten im Kindesalter: 

waren Sie füher (oder jetzt noch) oft erkältet:  neinja,

oft / chronische Mandelentzündung? neinja.  
Wurden die Mandeln operiert? : nein ja. wann?:

chronische Nasennebenhöhlenentzündung? neinja. 
Wurden die Nasennebenhöhlen operiert? nein ja. wann?:

Zähne: 

Hatten oder haben Sie noch chronische Zahnprobleme, z.B. sehr häufig Karies, entzündete oder vereiterte Zähne, Zahnfisteln, verlagerte Zähne, problematische Weisheitszähne? Welche Zähne waren das? Wann war das. Gibt es noch Unterlagen von den Zahnärzten?

Leiden Sie unter Allergien? Worauf reagieren Sie allergisch? 

Gegen welche Krankheiten wurden Sie geimpft?

Geben Sie ggf. Monat und Jahr an. Haben Sie eine Impfung nicht vertragen? Welche Impfungen haben Sie nicht vertragen?   

Hepatitis A                             
Hepatitis B                             
Grippeimpfung:                  
Pneumokokken                     
FSME                                    
Tetanusimpfung                  
Diphtherieimpfung:               
Keuchhustenimpfung          

Welche Medikamente nehmen Sie ständig ein? 

Dauermedikation:

1.   Medikament: Name, und wie oft am Tag:  

2.   Medikament: Name, und wie oft am Tag:

3.   Medikament: Name, und wie oft am Tag:

4.   Medikament: Name, und wie oft am Tag:

5.   Medikament: Name, und wie oft am Tag:

6.   Medikament: Name, und wie oft am Tag:

Welche Medikamente nehmen Sie nach Bedarf? 

Bedarfsmedikation 

7.   Medikament: Name, und wie oft am Tag:

8.   Medikament: Name, und wie oft am Tag:

9.   Medikament: Name, und wie oft am Tag:

10. Medikament: Name, und wie oft am Tag:

Schlafverhalten 

Schlafen Sie gut? Wenn nein: was stört Sie am gesunden und erholsamen Schlaf? 

Schwangerschaften, Kinder

wie viele Kinder haben Sie?    

Sind Kinder von Ihnen schon vor der Geburt gestorben / Totgeburten etc. Wann war das?  

Namen der Kinder und Geburtsjahr:  

Geht es den Kindern gut? Welches Kind hat gesundheitliche Probleme? Welche Probleme? 

Soziales Umfeld

welchen Beruf haben Sie erlernt? Und wie viele Jahren haben Sie ihn ausgeübt?

welchen Beruf üben Sie derzeit aus? Seit wann?  

Könnten Sie während Ihrer Berufstätigkeit mit giftigen Stoffen in Berührung gekommen sein? Welche?

Familienkrankheiten

Welche ernsten Krankheiten (z.B.: Krebs,  Tuberkulose,  Diabetes,  Nierenkrankheiten,  Asthma,  Allergie,  Epilepsie,  Gicht,   Magenkrankheiten,  Leberleiden, Steinleiden (Galle / Niere), Darmerkrankungen, Bluthochdruck, Gemütsleiden) kamen bisher in der Familie vor ? 

Bei welchen Verwandten kamen diese Krankheiten vor? Leben diese Verwandten noch? Wenn verstorben, bitte geben Sie das Alter an, in dem die Verwandten verstorben sind.

Sind in Ihrer Familie schon einmal Erkrankungen aufgetreten, wie Sie es derzeit haben? Bei welchem Verwandten?

Fragen zu Ihrer Gesundheit

Bitte beschreiben Sie Ihr gesundheitliches Problem so genau wie möglich. 

Am besten nach folgendem Schema: Seit wann? Wo genau sind die Probleme? Welche Beschwerden genau verursacht das Problem? Wie genau fühlen sich die Beschwerden an? Treten gleichzeitig auch andere Beschwerden auf? Unter welchen Umständen geht es Ihnen gut, unter welchen Umständen geht es Ihnen schlecht? 

Allgemeine Fragen

Leiden sie unter Fieber / Schüttelfrost, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Hitze / Kälteunverträglichkeit, Blutarmut / Anämie, Blutungsneigung, Blaue Flecken bei jeder Gelegenheit? 

Haben Sie schon einmal Bluttransfusionen erhalten?

Sind Sie regelmäßig Strahlen (Z.B. Röntgen, Nuklear) ausgesetzt?

Haben oder hatten Sie Hautprobleme? 

Ausschläge, Juckreiz, Hauteinblutungen, Ekzeme, Trockenheit, Farbveränderungen, Haarveränderungen, Nagelveränderungen, Hauterkrankungen, Knoten, Haarverfärbung, Muttermale. Behandlungen? Welche? durch welchen Arzt / Klinik? Erfolg? 

Neurologische Krankheiten

Leiden Sie unter neurologischen oder psychologischen Problemen? Orientiertheit Bewusstsein Schwindel Kopfschmerzen Synkopen Blackouts Krampfanfälle Kopfverletzungen Schlaganfälle Lähmungen Tremor Gangstörungen Gedächtnisstörungen Sprachprobleme 

psychiatrische Erkrankungen

Nervosität Verhaltensstörungen Gemüt, Stimmung, Halluzinationen Computertomographie? Kernspintomographie?   Behandlungen – welche?

Augen

Haben / hatten Sie mit den Augen Probleme – seit wann? Brille Gesichtsfeldveränderungen Doppelbilder Tränen Schmerzen Lichtscheu / empfindliche Augen Rötungen Sekrete / Schleim Infektionen Glaukom / grüner Star Katarakt / grauer Star Verletzungen Behandlungen?

Ohren

Haben / hatten Sie mit den Ohren Probleme – seit wann? Hörstörungen Hörhilfen Ausfluss Schmerzen Klingen, Brausen Infektionen Behandlungen

Nase

Nase – welche Probleme haben / hatten Sie und seit wann? Nasenbluten   Ausfluss Erkältungen Verstopfung Verletzungen, Nasennebenhöhleninfektion, Heuschnupfen

Mund / Rachen

welche Probleme haben / hatten Sie und seit wann? Zahnarzt letzter Termin Prothesen Zahnfleischbluten Pharyngitis Zungenbrennen Heiserkeit Stimmveränderungen Mandelentzündung Behandlungen?  

Hals

welche Probleme haben / hatten Sie und seit wann? Knoten Kropf Behandlungen 

Brustbereich

welche Probleme haben / hatten Sie, seit wann? Husten Schmerzen Kurzatmigkeit Auswurf   Asthma Rippenfellentzündung Bronchitis Lungenentzündung Blutiger Auswurf Giemen / Pfeifen TBC TBC-Test / TBC-Impfung letzte Röntgenuntersuchung? Behandlungen?  

Brustdrüse

welche Probleme haben / hatten Sie und seit wann? Knoten Ausfluss Schmerzen Ziehen Mammographie Behandlungen 

Herz

welche Probleme haben / hatten Sie und seit wann? Schmerzen Blutdruck Belastungsatemnot Atemnot bei Lagewechsel / Liegen auf der Seite etc. Nächtliche Atemnot   Herzklopfen Wasser in den Beinen / Ödeme Herzengegefühle, Angina pectoris Herzinfarkt rheumatisches Fieber Herzgeräusche letztes EKG UKG Herzkatheter andere Untersuchungen Behandlungen?

Gefäße

welche Probleme haben / hatten Sie und seit wann? Schaufensterkrankheit   Durchblutungsstörungen geschwollene Füße Krampfadern Venenentzündungen Haare auf den Beinen Farbänderungen Beine Geschwüre   Behandlungen #

Magen-Darm-Trakt

welche Probleme haben / hatten Sie und seit wann? Appetit - exzessiver Hunger Exzessiver Durst Übelkeit Schluckbeschwerden Verstopfung Durchfall saures Aufstoßen Sodbrennen Erbrechen Bluterbrechen Bauchschmerzen Stuhlfarbe Stuhlumfang Stuhlkonsistenz Stuhlfrequenz rektale Blutungen Hämorrhoiden rektale Schmerzen Teerstühle Abführmittel Lebensmittel - Unverträglichkeiten Infektionen Gelbsucht Hepatitis andere Lebererkrankungen Gallenkoliken Röntgenuntersuchung des Bauches Behandlungen 

Hormone / Endokrinologie

welche Probleme haben / hatten Sie und seit wann? Diabetes mellitus / Zuckerkrankheit? Schilddrüsenerkrankungen Hormonstörungen sexuelle Aktivität Ultraschall Behandlungen

Urologie / Niere / Blase / Prostata

 Wie oft Harndrang? Wie dringend? Schwierigkeiten beim Wasser lassen Unwillkürlicher Harndrang; Inkontinenz exzessiver Harndrang Schmerzen Brennen Blut im Urin Urinfarbe Uringeruch Infektionen Nierensteine Flankenschmerzen Nykturie Niereninsuffizienz Dialyse Behandlungen 

Männliche Genitale 

Ausfluss Potenzstörungen Schmerzen Schwellungen Brüche / Hernien Fruchtbarkeitsstörungen Prostata-Probleme venerische Erkrankungen 

Weibliche Geschlechtsorgane

Jucken Ausfluss letzter Ausstrich Schmerzen beim Verkehr Verhütung Fruchtbarkeitsstörungen Brücke / Hernien venerische Erkrankungen erste Periode im Altern von Regelintervall Regeldauer Regelstärke letzte Regel Blutungen zwischen der Regel Schwangerschaften Aborte Geburten Geburtsschwierigkeiten lebende Kinder in welchem Alter Menopause Symptome Menopause Blutungen nach der Menopause  

Bewegungsapparat

Muskelschwäche Muskelkrämpfe Muskelsteife Lähmungen Bewegungseinschränkungen Gelenkschmerzen Gelenksteifheit Arthritis Gicht Rückenprobleme Formveränderungen der Gelenke Behandlungen

Alles kontrolliert? Dann.......

Sie erhalten eine formatierte Email zugesandt, die Ihre Angaben erhält. So haben Sie eine Durchschrift  für Ihre Unterlagen!